ALD-腎上腺白質退化症-羅倫佐的油

媒體披露高雄張家三兄弟相繼染患「腎上腺(腦)白質退化症」，赴美就醫所需的龐大醫藥費在社會各界溫情響應下，短短三天就募集到六千四百萬元；張家三兄弟所罹患的這種罕見疾病也就是電影〔羅倫佐的油〕中所描述的怪病，患者因為基因缺陷，漸漸失去行動和語言能力，最後進入植物人狀態，通常兩年內會死亡。「羅倫佐的油」是澳洲導演喬治‧米勒根據真人實事拍攝的影片，描述名叫羅倫佐的美國小男孩罹患罕見的「腎上腺(腦)白質退化症」（簡稱ALD）的艱辛奮鬥歷程。ALD患者需要長期服用特別的油，以減緩神經病變的進展，因此這種因羅倫佐而研發出的油就叫做「羅倫佐的油」。




     ALD全名為adrenoleukodystrophy，中文譯名為腎上腺白質退化症，第一個病例在1910年發表。[參考網頁]



    ALD是一種X-性聯遺傳的疾病，分為四大類：

一、腎上腺髓鞘神經病變 (adrenomyeloneuropathy，AMN)：約佔病患中40-45%，是屬於進行性的非發炎性軸突病變，好發於中青年男性，主要侵犯是在脊髓，所以病患會有四肢麻痺的現象；而另外45%AMN的病人，去髓鞘化位置是在大腦。

二、發炎性大腦去髓鞘化 (inflammatory cerebral demyelination)：可分成三種，約佔病患中35-40%。

1.孩童型：在10歲以前發病，大腦去髓鞘化一開始侵犯頂葉及枕葉，發病的3年間大多數病患都會有嚴重的神經症狀，好發在小男孩身上，初期症狀像是注意力缺損、過動症，之後會有痙攣甚至麻痺的情況發生，通常發病後三年內病情會迅速惡化，甚至死亡。

2.青年型：約在10-20歲左右發病，症狀與孩童型相似。

3.成人型：約在21歲以後發病，症狀與孩童型相似。

三、愛迪生氏症(addison's disease)：約佔病患中20-30%，又稱腎上腺功能缺失。

四、無症狀(Asymptomatic)：人類染色體上帶有ALD基因，患者沒有神經或是內分泌的異常。



     ALD的發生率為兩萬到五萬分之一。衛生署國民健康局在民國89年8月到93年12月間的罕病通報顯示，台灣有十三名ALD患者，有三人發病死亡，其他十人都已發病。而在歐美國家，平均每一萬七千人中有一位ALD患者。



     ALD的基因在Xp28染色體上，所以又簡稱〝X-ALD〞。腎上腺白質退化症的病患缺乏代謝脂肪酸的酵素，造成體內超長鏈脂肪酸堆積，這些超長鏈脂肪酸會沈積在大腦白質、睪丸和腎上腺皮質，引起發炎反應。

    在遺傳方面，由於ALD基因在X染色體上，所以當母親其中一條X染色體帶有ALD基因，並且父親染色體正常，遺傳給兒子時，兒子有50%的機會表現出病徵，女兒有50%的機會是帶基因者，所以病徵的表現不明顯或是沒表現。當父親X染色體帶有ALD基因，並且母親染色體正常，遺傳給女兒時，女兒有100%機會是帶基因者，兒子幾乎是正常。然而女性X染色體帶有ALD基因，20%的病患會有神經症狀，語言及視力都有減退的情況發生，甚至是智力都有影響，類似腎上腺髓鞘神經病變(AMN)的情況。

    X-ALD病變的症狀有行為異常、智力衰退、視力減弱、步行困難、耳聾、癲癇發作、腎上腺賀爾蒙不足、容易疲勞、嘔吐、皮膚色素沉積(暗黑色狀)等。孩童型大腦X-ALD會有注意力缺損、學校表現不好，有尿失禁的情況發生。X-ALD病程的最初階段，病人會出現情緒不穩，然後病人的感覺功能和運動功能都會惡化，X-ALD 病人會從痙攣一路退化到癱瘓



    X-ALD的治療有下列幾項：

一、羅倫佐的油(Lorenzo's Oil)：是從Erucic Acid提煉出來，為目前最普遍被採用的治療方式，是由蜜雪拉歐頓、奧古斯都歐頓、和羅倫佐歐頓所發展出來的。羅倫佐的油的處方為：每公斤體重給予1.7公克glycerol trioleate oil和0.3公克glycerol trierucate oil，然而此種治療方式只適合6歲以下小男孩使用。羅倫佐的油並不能治療已經產生的神經病變，對成年病患也不具療效。

二、骨髓移植：1984年發表全球第一個罹患X-ALD並接受骨髓移植，但最後因為腺病毒感染而死亡的案例。而骨髓移植是目前提倡能有效改善X-ALD症狀的唯一方法，在2000年Lancet發表的報告中發表骨髓移植的確能改善預後，但骨髓移植治療的成效除視受贈者與捐贈者HLA 是否能符合配對之外，在作移植前的免疫抑制的過程中，病人身體狀況是否能夠承受，並且能有效預防伺機性感染的發生，這些都是我們必須加以考慮的要件。目前仍然無一準確的追蹤因子來決定骨髓移植後病人的預後好壞，只能藉由神經學上的檢查(例如腦波、腦幹聽覺誘發電位、視覺誘發電位、體感覺誘發電位等)或是MRI上結構變化來決定骨髓移植成功與否。

三、類固醇補充：對於MRI正常的愛迪生氏症患者，可以補充類固醇來使腎上腺功能恢復，並且對患者的智力、學校表現及日常生活都有所幫助；然而對於已經有神經症狀且MRI有明顯異常的X-ALD患者幫助不大。

四、免疫抑制：X-ALD的患者因為這些超長鏈脂肪酸會沈積在大腦白質、睪丸和腎上腺皮質，引起發炎反應造成TNF-α大量釋放。所以有人研究利用thalidomide及interferonβ-1b來減少發炎反應的產生；thalidomide可以減少TNF-α的活性，而interferonβ-1b原來是應用在多發性硬化症，但是因為ALD的致病機轉與多發性硬化症相似，將之用在ALD患者身上，但目前尚缺乏大型追蹤研究報告，所以成效目前不明。

五、基因治療：目前雖有動物實驗能利用病毒載體將ALD基因轉殖到基因鼠上，來證實ALD基因會造成老鼠有腎上腺白質退化症的神經症狀；即使知道患者攜帶ALD基因，但是動物實驗中含有正確基因片段的病毒載體無法通過人類大腦屏障，將患者的ALD基因取代出來，然而隨著科技進步，此一方法終將會實現。

六、預防：因為嚴重發病的X-ALD患者很少會在4歲以前發病，所以在出生或新生兒時期，注意生長發育、檢測超長鏈脂肪酸及體內可體松(cortisol)的含量，或是做基因檢測，都可以早期發現及預防。然而對於無預防及治療的X-ALD患者而言，約有1/3的機會進入孩童型發炎性大腦去髓鞘化。所以減少患者超長鏈脂肪酸的攝取，並且改善飲食中脂肪的比例，可以使病程進入孩童型發炎性大腦去髓鞘化的機會減少，降低X-ALD患者死亡的機會。 



    在國內ALD患者用以維持生命的羅倫佐的油，罕見疾病基金會、健保局及國民健康局有相關補助經費，但目前並沒有有效治療ALD的方式。目前政府對ALD的基因檢測並沒有補助，由民眾視需要自費做檢測，因ALD的發生率並不高，大部分民眾其實沒有接受篩檢的必要。但對於有 ALD患者的家族而言，是有必要全面接受篩檢，確實找出ALD基因的帶基因者，才能有效杜絕此一疾病的發生。